외래진료 365회 초과 시 본인부담률 90% 적용, 2024년 7월 시행

2024년 7월 1일부터 연 365회를 초과하는 외래진료에 대한 본인부담률이 90%로 상향 조정됩니다. 이는 의료 남용을 방지하고 합리적인 의료 이용을 유도하기 위한 중요한 변화입니다. 이번 글에서는 이 정책의 주요 내용과 예외 사항, 기대 효과 등을 자세히 살펴보겠습니다.

외래진료 본인부담차등화 정책의 배경

보건복지부는 국민의 합리적인 의료 이용을 촉진하고, 불필요한 의료 남용을 방지하기 위해 본인부담차등화 정책을 도입했습니다. 우리나라 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 OECD 평균보다 훨씬 높습니다.

2021년 기준, 한국은 1인당 연간 외래진료 횟수가 15.7회인 반면, OECD 평균은 5.9회에 불과합니다. 이러한 과다한 의료 이용을 줄이기 위해 본인부담률을 높이는 제도를 시행하게 되었습니다.

주요 내용

연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하면, 초과한 부분에 대해서 본인부담률이 기존 평균 20%에서 90%로 상향 조정됩니다. 외래진료 횟수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 산정됩니다. 올해는 제도 시행일인 7월 1일부터 연말까지의 진료 횟수를 기준으로 합니다. 이 제도는 주사나 기본물리치료 등 경증 질환 치료를 위한 빈번한 외래진료를 제한하고자 합니다.

"예를 들어, A씨는 통증 치료를 위해 하루 평균 7개의 의료기관을 방문해 연 2,535회의 외래진료를 받았습니다. 이에 따라 공단 부담금이 약 2천 6백만 원 발생했습니다."

나의 의료이용 현황

적용 예외사항

중증질환자, 희귀질환자, 임산부, 아동 등은 본인부담차등화의 적용에서 제외됩니다. 산정특례자로 등록된 중증장애인도 예외로 인정됩니다.

예를 들어, 암, 희귀질환, 중증난치질환 등으로 인해 연 365회를 초과하는 외래진료가 불가피한 환자들은 기존 본인부담률 20%를 유지합니다. 또한, 불가피한 의료 이용이 필요하다고 판단되는 경우, 건강보험공단의 심의를 거쳐 예외가 인정됩니다.

정책의 기대 효과

이 정책을 통해 불필요한 외래진료를 줄이고, 의료 자원을 효율적으로 사용하여 의료서비스의 질을 높일 수 있습니다. 이는 국민의 의료비 부담을 줄이고 건강보험 재정의 안정성을 확보하는 데 기여할 것입니다.

건강보험공단은 과다 의료 이용자를 대상으로 건강관리 정보를 제공하고, 맞춤형 상담을 실시하여 합리적인 의료 이용을 유도할 계획입니다. 또한, 의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별 외래진료 횟수를 확인하고 안내할 수 있습니다.

나의 진료 및 투약정보

맺음말

본인부담차등화 정책은 의료 남용을 방지하고 국민의 건강을 증진시키기 위한 중요한 변화입니다. 불필요한 외래진료를 줄이고, 합리적인 의료 이용을 촉진하는 이 정책이 국민 건강에 긍정적인 영향을 미치기를 기대합니다.

건강보험공단과 보건복지부는 지속적으로 국민들에게 정책에 대한 안내와 지원을 제공할 예정입니다. 이와 관련된 더 자세한 정보는 국민건강보험 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.